| País de Origen | {País de Origen:65} |
| Nacionalidad | {Nacionalidad:90} |
| Fecha de Nacimiento | {Fecha de Nacimiento:118} |
| Inicio de Viaje | {Fecha Inicio Viaje:9} |
| Fin de Viaje | {Fecha Fin Viaje:114} |
| Sexo | {Sexo:95} |
| Precio Total | {Precio en Euros:89} euros |
| Nombre | {Nombre (Nombre):76.3} |
| Apellidos | {Apellidos (Apellidos):112.6} |
| Número de Pasaporte | {Nº Pasaporte:77} |
| Email | {Email:5} |
| Teléfono | {Teléfono:12} |
| Dirección Envío Tarjeta | {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (Street Address):94.1} - {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (ZIP / Postal Code):94.5}, {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (City):94.3} {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (State / Province):94.4} |
| ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico? | {¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?:105}. {Detallar en caso afirmativo:99} |
| ¿Tiene previsto ser hospitalizado y/o intervenido quirúrgicamente? | {¿ Tiene previsto ser hospitalizado y/o intervenido quirúrgicamente?:106}. {Detallar en caso afirmativo:107} |
| ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? | {¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?:108}. {Detallar en caso afirmativo:109} |
| ¿Tiene algún síntoma o dolor, no diagnosticado y manifestado de forma continuada o reiterada? | {¿Tiene algún síntoma o dolor, no diagnosticado y manifestado de forma continuada o reiterada?:110}. {Detallar en caso afirmativo:111} |
