بايس دي أوريجان | {بلد المنشأ:65} |
جنسية | {الجنسية:90} |
تاريخ الميلاد | {تاريخ الميلاد:118} |
بداية الرحلة | {تاريخ بدء الرحلة:9} |
نهاية الرحلة | {تاريخ انتهاء الرحلة:114} |
مدة الرحلة | {عدد أيام الرحلة: 117} يوم |
جنس | {الجنس:95} |
السعر الإجمالي | {المبلغ (السعر):125.2} يورو |
اسم | {الاسم (الاسم):76.3} |
الألقاب | {الألقاب (الألقاب):112.6} |
رقم جواز السفر | {رقم جواز السفر: 77} |
البريد إلكتروني: | {البريد الإلكتروني: 5} |
هاتف | {الهاتف:12} |
عنوان شحن البطاقة | {العنوان في إسبانيا (لإرسال البطاقة الطبية) (عنوان الشارع):94.1} - {العنوان في إسبانيا (لإرسال البطاقة الطبية) (الرمز البريدي / الرمز البريدي):94.5}، {العنوان في إسبانيا (لإرسال البطاقة الطبية)) ( المدينة):94.3} {العنوان في إسبانيا (لإرسال البطاقة الطبية) (الولاية/المقاطعة):94.4} |
هل تعاني أو عانيت من أي مرض أو تعرضت لحادث خلال الخمس سنوات الأخيرة تطلب العلاج الطبي؟ | {هل تعاني أو عانيت من أي مرض أو تعرضت لحادث في السنوات الخمس الأخيرة تطلب العلاج؟:105}. {التفصيل إذا نعم:99} |
هل تخطط لدخول المستشفى و/أو الخضوع لعملية جراحية؟ | {هل تخطط لدخول المستشفى و/أو الخضوع لعملية جراحية؟:106}. {التفصيل إذا نعم:107} |
هل أنت حاليا تحت العلاج الطبي؟ | {هل أنت حاليا تحت العلاج؟:108}. {التفصيل إذا نعم:109} |
هل تعاني من أي أعراض أو ألم، غير مشخص ويظهر بشكل مستمر أو متكرر؟ | {هل تعاني من أعراض أو آلام غير مشخصة وتظهر بشكل مستمر أو متكرر؟:110}. {التفصيل إذا نعم:111} |