ประเทศต้นกำเนิด | {ประเทศต้นกำเนิด:65} |
สัญชาติ | {สัญชาติ:90} |
Fecha de Nacimiento | {วันเกิด:118} |
เริ่มต้นการเดินทาง | {วันที่เริ่มต้นการเดินทาง:9} |
สิ้นสุดทริป | {วันที่สิ้นสุดการเดินทาง:114} |
ระยะเวลาการเดินทาง | {จำนวนวันเดินทาง: 117} วัน |
sexo | {เพศ:95} |
ราคารวม | {จำนวน (ราคา):125.2} ยูโร |
ชื่อ | {ชื่อ (ชื่อ):76.3} |
ชื่อสกุล | {นามสกุล (นามสกุล):112.6} |
หมายเลขหนังสือเดินทาง | {หมายเลขหนังสือเดินทาง:77} |
อีเมลล์ | {อีเมล:5} |
โทรศัพท์ | {โทรศัพท์:12} |
ที่อยู่จัดส่งบัตร | {ที่อยู่ในสเปน (สำหรับส่งบัตรการรักษาพยาบาล) (ที่อยู่):94.1} - {ที่อยู่ในสเปน (สำหรับส่งบัตรการรักษาพยาบาล) (ไปรษณีย์ / รหัสไปรษณีย์):94.5}, {ที่อยู่ในสเปน (สำหรับส่งบัตรการรักษาพยาบาล) ) ( เมือง):94.3} {ที่อยู่ในสเปน (สำหรับส่งบัตรการรักษาพยาบาล) (รัฐ / จังหวัด):94.4} |
คุณเคยทนทุกข์ทรมานหรือเคยเจ็บป่วยหรือมีอุบัติเหตุในช่วงห้าปีที่ผ่านมาที่ต้องได้รับการรักษาพยาบาลหรือไม่? | {คุณต้องทนทุกข์ทรมานหรือเคยเจ็บป่วยใดๆ หรือมีอุบัติเหตุในช่วงห้าปีที่ผ่านมาที่ต้องได้รับการรักษาพยาบาลหรือไม่:105} {รายละเอียดถ้าใช่:99} |
คุณวางแผนที่จะเข้าโรงพยาบาลและ/หรือเข้ารับการผ่าตัดหรือไม่? | {คุณวางแผนที่จะเข้าโรงพยาบาลและ/หรือเข้ารับการผ่าตัดหรือไม่:106} {รายละเอียดถ้าใช่:107} |
ขณะนี้คุณอยู่ระหว่างการรักษาพยาบาลหรือไม่? | {ขณะนี้คุณอยู่ระหว่างการรักษาพยาบาลหรือไม่:108} {รายละเอียดถ้าใช่:109} |
คุณมีอาการหรือความเจ็บปวดใด ๆ โดยไม่ได้รับการวินิจฉัยและแสดงออกมาอย่างต่อเนื่องหรือซ้ำ ๆ หรือไม่? | {คุณมีอาการหรือความเจ็บปวดใดๆ โดยไม่ได้รับการวินิจฉัยและแสดงออกมาอย่างต่อเนื่องหรือซ้ำๆ หรือไม่:110} {รายละเอียดถ้าใช่:111} |