学生医療保険1保険の種類2個人情報3確認請求書番号規約の番号原産国*原産国を選択してくださいアフガニスタンアルバニアドイツアンドラアンゴラアンチグアバーブーダサウジアラビアアルジェリアアルゼンチン アルメニアオーストラリアオーストリアアゼルバイジャンバハマバングラデシュバルバドスバーレーンベルギーベリーズベナンベラルーシビルマボリビアボスニア・ヘルツェゴビナのyボツワナBrasilブルネイブルガリアブルキナファソブルンジブータンカーボベルデカンボジアカメルーンカナダ味チャドチリ中国キプロスバチカン市国コロンビアコモロ北朝鮮韓国コートジボワールコスタリカクロアチアキューバデンマークドミニカエクアドルエジプトエルサルバドルアラブ首長国連邦エリトリアスロバキアスロベニア米国Estoniaエチオピアフィリピンフィンランドフィジーフランスガボンガンビア ガーナグラナダギリシャグアテマラガイアナギニアギニア赤道ギニアギニアビサウハイチホンジュラスハンガリーIndiaインドネシアイラクイランアイルランドアイスランドIslasのマーシャルソロモン諸島イスラエルイタリアジャマイカ日本ヨルダンカザフスタンケニアキルギスタンキリバスクウェートラオスLesotoラトビアレバノンリベリアリビアリヒテンシュタインリトアニアルクセンブルク北マケドニアマダガスカルマレーシアマラウイモルディブマリマルタモロッコモーリシャスモーリタニアメキシコミクロネシアモルドバモナコモンゴルモンテネグロモザンビークナミビアナウルネパールニカラグアニジェールナイジェリアノルウェーNZオマーンオランダパキスタンパラオパナマパプアニューギニアのパラグアイペルーポーランドPortugalイギリス中央アフリカ共和国チェコ共和国コンゴ共和国コンゴ民主共和国ドミニカ共和国RepúblicaSudafricanaルワンダルーマニアロシアサモアセントクリストファーネイビスサン・マリノセントビンセントおよびグレナディーン諸島サンタルシアサントメプリンシペセネガルセルビアセイシェルシエラレオナシンガポールシリアソマリアスリランカスワジランドスーダン南スーダンスウェーデンスイススリナムタイタンザニアタジキスタンティモールオリエンタルトーゴトンガトバゴのトリニダードチュニジアトルクメニスタントルコツバルウクライナウガンダウルグアイウズベキスタンバヌアツベネズエラベトナムイエメンジブチザンビアジンバブエ国籍*生まれた国を選択してくださいアフガニスタンアルバニアドイツアンドラアンゴラアンチグアバーブーダサウジアラビアアルジェリアアルゼンチン アルメニアオーストラリアオーストリアアゼルバイジャンバハマバングラデシュバルバドスバーレーンベルギーベリーズベナンベラルーシビルマボリビアボスニア・ヘルツェゴビナのyボツワナBrasilブルネイブルガリアブルキナファソブルンジブータンカーボベルデカンボジアカメルーンカナダ味チャドチリ中国キプロスバチカン市国コロンビアコモロ北朝鮮韓国コートジボワールコスタリカクロアチアキューバデンマークドミニカエクアドルエジプトエルサルバドルアラブ首長国連邦エリトリアスロバキアスロベニアスペイン米国Estoniaエチオピアフィリピンフィンランドフィジーフランスガボンガンビア ガーナグラナダギリシャグアテマラガイアナギニアギニア赤道ギニアギニアビサウハイチホンジュラスハンガリーIndiaインドネシアイラクイランアイルランドアイスランドIslasのマーシャルソロモン諸島イスラエルイタリアジャマイカ日本ヨルダンカザフスタンケニアキルギスタンキリバスクウェートラオスLesotoラトビアレバノンリベリアリビアリヒテンシュタインリトアニアルクセンブルク北マケドニアマダガスカルマレーシアマラウイモルディブマリマルタモロッコモーリシャスモーリタニアメキシコミクロネシアモルドバモナコモンゴルモンテネグロモザンビークナミビアナウルネパールニカラグアニジェールナイジェリアノルウェーNZオマーンオランダパキスタンパラオパナマパプアニューギニアのパラグアイペルーポーランドPortugalイギリス中央アフリカ共和国チェコ共和国コンゴ共和国コンゴ民主共和国ドミニカ共和国RepúblicaSudafricanaルワンダルーマニアロシアサモアセントクリストファーネイビスサン・マリノセントビンセントおよびグレナディーン諸島サンタルシアサントメプリンシペセネガルセルビアセイシェルシエラレオナシンガポールシリアソマリアスリランカスワジランドスーダン南スーダンスウェーデンスイススリナムタイタンザニアタジキスタンティモールオリエンタルトーゴトンガトバゴのトリニダードチュニジアトルクメニスタントルコツバルウクライナウガンダウルグアイウズベキスタンバヌアツベネズエラベトナムイエメンジブチザンビアジンバブエ生年月日*DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920ポリシーの開始日* DDバーMMバーYYYY 保険契約の終了日* DDバーMMバーYYYY 隠されました今年度末 DDバーMMバーYYYY 保険数理年齢セックス* マン 女性のアクセサリー旅行の日数最小日数は90日である必要があります隠されました今年の日数隠されました同じ年の開始から終了までの日数最小日数は90日である必要があります隠されました来年以降年齢に応じた料金 価格: 隠されました翌日の減算隠されました来年の数日翌年の価格 価格: ユーロでの価格*最終金額 価格: 0,00€ お名前* お名前 名前はパスポートに記載されているとおりである必要があります姓* 姓 パスポート番号。*過去 XNUMX 年間に何らかの病気に苦しんでいますか、または治療が必要な事故に遭いましたか?* Si いいえ「はい」の場合は詳細入院や手術を受ける予定はありますか?* Si いいえ「はい」の場合は詳細現在治療を受けていますか?* Si いいえ「はい」の場合は詳細診断されていない、継続的または繰り返し現れる症状や痛みはありますか?* Si いいえ「はい」の場合は詳細Easy-Go Segros についてどのようにして知りましたか?*メール * メールアドレスを入力してください Eメール確認 電話*スペインの住所(医療カード送付用)* 通り、番号、階、文字 <font style="vertical-align: inherit;"><font style="vertical-align: inherit;">市 〒 入学許可書のコピーを学習センターに添付してください。*受け入れられるファイルの種類: pdf、jpg、webp、jpeg、png、最大ファイル サイズ: 10 MB。サイズ制限は 5 MB。 許可される拡張子: .pdf、.jpg、.jpeg、.pngパスポートのコピーを添付してください*受け入れられるファイルの種類: pdf、jpg、webp、jpeg、png、最大ファイル サイズ: 10 MB。隠されました日付 DDバーMMバーYYYY 原産国{原産国:65}国籍{国籍:90}生年月日{生年月日:118}トリップスタート{旅行開始日:9}旅行の終わり{旅行終了日:114}旅行期間{旅行日数:117}日セックス{性別:95}総価格{金額(価格):125.2}ユーロお名前{名前(名前):76.3}姓{姓(姓):112.6}パスポート番号{パスポート番号:77}メール {メールアドレス:5}電話{電話:12}カードの配送先住所{スペインの住所 (医療カードの送付用) (番地):94.1} - {スペインの住所 (医療カードの送付用) (郵便番号):94.5}, {スペインの住所 (医療カードの送付用) ) (市区町村):94.3} {スペインの住所 (医療カード送付先) (州/県):94.4}過去 XNUMX 年間に何らかの病気に苦しんでいますか、または治療が必要な事故に遭いましたか?{過去 105 年間に何らかの病気に苦しんでいますか、または治療が必要な事故に遭いましたか?:99}。 {はいの場合は詳細:XNUMX}入院や手術を受ける予定はありますか?{入院や手術を受ける予定はありますか?:106}。 {はいの場合は詳細:107}現在治療を受けていますか?{現在治療を受けていますか?:108}。 {はいの場合は詳細:109}診断されていない、継続的または繰り返し現れる症状や痛みはありますか?{未診断で継続的または繰り返し現れる症状や痛みはありますか?:110}。 {はいの場合は詳細:111} 契約条件* 私は受け入れます 契約条件 このサイトの。電話このフィールドは検証フィールドであり、変更しないでください。Δ