學生醫療保險1保險類型2個人資訊3確認帳單編號保單號碼原產地*選擇原籍國阿富汗阿爾巴尼亞alemania安道爾安哥拉安提瓜和巴布達沙特阿拉伯阿爾及利亞Argentina亞美尼亞澳洲奧地利阿塞拜疆巴哈馬孟加拉國巴巴多斯巴林比利時伯利茲貝寧白俄羅斯緬甸玻利維亞波斯尼亞和黑塞哥維那博茨瓦納巴西文萊保加利亞布基納法索布隆迪不丹佛得角柬埔寨喀麥隆加拿大卡塔爾乍得智利中國塞浦路斯梵蒂岡城哥倫比亞科摩羅北朝鮮韓國象牙海岸哥斯達黎加克羅地亞古巴丹麥多米尼加厄瓜多爾埃及薩爾瓦多阿聯酋厄立特里亞斯洛伐克斯洛文尼亞美國愛沙尼亞埃塞俄比亞菲律賓人芬蘭斐法國加蓬岡比亞格魯吉亞加納格拉納達希臘危地馬拉圭亞那幾內亞幾內亞幾內亞比紹海地洪都拉斯匈牙利印度印尼伊拉克伊朗愛爾蘭冰島馬紹爾群島所羅門群島以色列意大利牙買加日本約旦哈薩克斯坦kenia吉爾吉斯斯坦基里巴斯科威特老撾萊索托拉脫維亞黎巴嫩利比里亞利比亞列支敦士登立陶宛盧森堡北馬其頓馬達加斯加馬來西亞馬拉維馬爾代夫馬里馬耳他摩洛哥毛毛里塔尼亞墨西哥密克羅尼西亞摩爾多瓦摩納哥蒙古黑山莫桑比克納米比亞瑙魯尼泊爾尼加拉瓜尼日爾尼日利亞挪威努埃瓦Zelanda阿曼荷蘭巴基斯坦帕勞巴拿馬城巴布亞新幾內亞巴拉圭秘魯波尼亞葡萄牙聯合王國中非共和國捷克共和國剛果共和國剛果民主共和國多米尼加共和國RepúblicaSudafricana盧旺達羅馬尼亞俄國薩摩亞聖基茨和尼維斯聖馬力諾聖文森特和格林納丁斯聖盧西亞聖多美和普林西比塞內加爾塞爾維亞塞舌爾塞拉利昂新加坡敘利亞索馬里斯里蘭卡斯威士蘭蘇丹南蘇丹瑞典瑞士蘇里南泰國坦桑尼亞塔吉克斯坦東帝汶多哥湯加特立尼達和多巴哥突尼斯土庫曼斯坦土耳其圖瓦盧烏克蘭烏干達烏拉圭烏茲別克斯坦瓦努阿圖委內瑞拉越南也門Yibuti贊比亞津巴布韋國籍*選擇您的出生國家阿富汗阿爾巴尼亞alemania安道爾安哥拉安提瓜和巴布達沙特阿拉伯阿爾及利亞Argentina亞美尼亞澳洲奧地利阿塞拜疆巴哈馬孟加拉國巴巴多斯巴林比利時伯利茲貝寧白俄羅斯緬甸玻利維亞波斯尼亞和黑塞哥維那博茨瓦納巴西文萊保加利亞布基納法索布隆迪不丹佛得角柬埔寨喀麥隆加拿大卡塔爾乍得智利中國塞浦路斯梵蒂岡城哥倫比亞科摩羅北朝鮮韓國象牙海岸哥斯達黎加克羅地亞古巴丹麥多米尼加厄瓜多爾埃及薩爾瓦多阿聯酋厄立特里亞斯洛伐克斯洛文尼亞西班牙美國愛沙尼亞埃塞俄比亞菲律賓人芬蘭斐法國加蓬岡比亞格魯吉亞加納格拉納達希臘危地馬拉圭亞那幾內亞幾內亞幾內亞比紹海地洪都拉斯匈牙利印度印尼伊拉克伊朗愛爾蘭冰島馬紹爾群島所羅門群島以色列意大利牙買加日本約旦哈薩克斯坦kenia吉爾吉斯斯坦基里巴斯科威特老撾萊索托拉脫維亞黎巴嫩利比里亞利比亞列支敦士登立陶宛盧森堡北馬其頓馬達加斯加馬來西亞馬拉維馬爾代夫馬里馬耳他摩洛哥毛毛里塔尼亞墨西哥密克羅尼西亞摩爾多瓦摩納哥蒙古黑山莫桑比克納米比亞瑙魯尼泊爾尼加拉瓜尼日爾尼日利亞挪威努埃瓦Zelanda阿曼荷蘭巴基斯坦帕勞巴拿馬城巴布亞新幾內亞巴拉圭秘魯波尼亞葡萄牙聯合王國中非共和國捷克共和國剛果共和國剛果民主共和國多米尼加共和國RepúblicaSudafricana盧旺達羅馬尼亞俄國薩摩亞聖基茨和尼維斯聖馬力諾聖文森特和格林納丁斯聖盧西亞聖多美和普林西比塞內加爾塞爾維亞塞舌爾塞拉利昂新加坡敘利亞索馬里斯里蘭卡斯威士蘭蘇丹南蘇丹瑞典瑞士蘇里南泰國坦桑尼亞塔吉克斯坦東帝汶多哥湯加特立尼達和多巴哥突尼斯土庫曼斯坦土耳其圖瓦盧烏克蘭烏干達烏拉圭烏茲別克斯坦瓦努阿圖委內瑞拉越南也門Yibuti贊比亞津巴布韋出生日期*DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920保單開始日期* DD 條 MM 條 YYYY 保單結束日期* DD 條 MM 條 YYYY Test今年底 DD 條 MM 條 YYYY 精算年齡性* 曼 女人行程天數最短天數必須為 90Test今年的天數Test同年開始至結束的天數最短天數必須為 90Test明年的日子價格根據年齡 價格: Test未來幾天減去Test明年的日子明年的價格 價格: 歐元價格*最終金額 價格: 0,00€ 名* 名 姓名必須與護照上顯示的姓名一致姓氏* 姓氏 護照號。*您在過去五年內是否患有或曾經患有任何疾病或遭受過需要治療的事故嗎?* Si 沒有如果有請詳細說明您打算住院和/或接受手術嗎?* Si 沒有如果有請詳細說明您目前正在接受治療嗎?* Si 沒有如果有請詳細說明您是否有任何未確診且持續或反覆出現的症狀或疼痛?* Si 沒有如果有請詳細說明您是如何知道 Easy-Go Seguros 的?*電子郵件* 輸入電子郵件 確認電子郵件 電話*西班牙地址(用於發送醫療卡)* 街道、門牌號碼、樓層和字母 城市 科迪哥郵政 附上學習中心錄取通知書的副本。*接受的檔案類型:pdf、jpg、webp、jpeg、png,最大檔案大小:10 MB。大小限制 5 MB。 允許的副檔名:.pdf、.jpg、.jpeg、.png附上護照影本*接受的檔案類型:pdf、jpg、webp、jpeg、png,最大檔案大小:10 MB。Test日期 DD 條 MM 條 YYYY 原產地{原產國:65}國籍{國籍:90}出生日期{出生日期:118}行程開始{行程開始日期:9}行程結束{行程結束日期:114}行程持續時間{行程天數:117}天性{性別:95}總價格{金額(價格):125.2}歐元名{姓名(姓名):76.3}姓氏{姓氏(姓氏):112.6}護照號{護照號碼:77}電子郵件{電子郵件:5}電話{電話:12}卡送貨地址{西班牙地址(用於發送醫療卡)(街道地址):94.1} - {西班牙地址(用於發送醫療卡)(郵政編碼):94.5},{西班牙地址(用於發送醫療卡) ) (城市) :94.3} {西班牙地址(用於發送醫療卡)(州/省):94.4}您在過去五年內是否患有或曾經患有任何疾病或遭受過需要治療的事故嗎?{您是否患有或曾經患有任何疾病或在過去五年中是否遭受過需要治療的事故?:105}。 {如果是,請詳細說明:99}您打算住院和/或接受手術嗎?{您打算住院和/或接受手術嗎?:106}。 {如果是,請詳細說明:107}您目前正在接受治療嗎?{您目前正在接受治療嗎?:108}。 {如果是,請詳細說明:109}您是否有任何未確診且持續或反覆出現的症狀或疼痛?{您是否有任何未確診且持續或反覆出現的症狀或疼痛?:110}。 {如果是,請詳細說明:111} 合約條款和條件* 我接受 合約條款和條件 這個網站。電話該字段是一個驗證字段,應保留不變。Δ