Страна происхождения | {Страна происхождения: 65} |
Гражданство | {Гражданство:90} |
Дата рождения | {Дата рождения:118} |
Начало поездки | {Дата начала поездки:9} |
Конец поездки | {Дата окончания поездки:114} |
Продолжительность поездки | {Количество дней поездки: 117} дней |
Пол | {Секс:95} |
Общая стоимость | {Сумма (Цена):125.2} евро |
Имя | {Имя (Имя):76.3} |
Фамилия | {Фамилии (Фамилии): 112.6} |
Номер паспорта | {Паспорт №:77} |
Эл. адрес | {Электронная почта:5} |
Телефон | {Телефон: 12} |
Адрес доставки карты | {Адрес в Испании (для отправки медицинской карты) (Адрес): 94.1} - {Адрес в Испании (для отправки медицинской карты) (Почтовый индекс): 94.5}, {Адрес в Испании (для отправки медицинской карты)) ( Город):94.3} {Адрес в Испании (для отправки медицинской карты) (штат/провинция):94.4} |
Страдаете ли вы каким-либо заболеванием или пострадали ли вы от несчастного случая за последние пять лет, потребовавшего медицинского лечения? | {Страдаете ли вы каким-либо заболеванием или пострадали ли вы от несчастного случая за последние пять лет, потребовавшего медицинского лечения?:105}. {Подробнее, если да: 99} |
Планируете ли вы госпитализацию и/или операцию? | {Планируете ли вы госпитализацию и/или операцию?:106}. {Подробнее, если да: 107} |
Вы сейчас находитесь на лечении? | {Вы сейчас проходите лечение?:108}. {Подробнее, если да: 109} |
Есть ли у Вас какие-либо симптомы или боль, невыявленные и проявляющиеся постоянно или неоднократно? | {Есть ли у вас какие-либо симптомы или боль, недиагностированные и проявляющиеся постоянно или неоднократно?:110}. {Подробнее, если да: 111} |