Land van oorsprong | {Land van oorsprong:65} |
nasionaliteit | {Nasionaliteit:90} |
Geboortedatum | {Geboortedatum:118} |
Reis begin | {Reisbegindatum:9} |
Einde van reis | {Reis Einddatum:114} |
Reisduur | {Aantal dae van die reis: 117} dae |
Seks | {Seks:95} |
Totale prys | {Bedrag (Prys): 125.2} euro |
naam | {Naam (Naam):76.3} |
vanne | {Vanne (Vanne):112.6} |
Paspoortnommer | {Paspoort No.:77} |
E-posadres | {E-pos:5} |
telefoon | {Foon:12} |
Kaartversendingsadres | {Adres in Spanje (vir die stuur van mediese kaart) (straatadres):94.1} - {Adres in Spanje (vir die stuur van mediese kaart) (pos / poskode):94.5}, {Adres in Spanje (vir die stuur van mediese kaart) ) ( Stad):94.3} {Adres in Spanje (vir die stuur van mediese kaart) (Staat / Provinsie):94.4} |
Ly jy of het jy aan enige siekte gely of het jy in die afgelope vyf jaar 'n ongeluk gehad wat mediese behandeling vereis het? | {Ly jy of het jy aan enige siekte gely of het jy in die afgelope vyf jaar 'n ongeluk gehad wat mediese behandeling vereis het?:105}. {Besonderhede indien ja:99} |
Beplan jy om gehospitaliseer te word en/of chirurgie te ondergaan? | {Beplan jy om gehospitaliseer te word en/of chirurgie te ondergaan?:106}. {Besonderhede indien ja:107} |
Ondergaan jy tans mediese behandeling? | {Is jy tans onder mediese behandeling?:108}. {Besonderhede indien ja:109} |
Het u enige simptome of pyn wat nie gediagnoseer is nie en voortdurend of herhaaldelik gemanifesteer word? | {Het jy enige simptome of pyn, ongediagnoseer en manifesteer voortdurend of herhaaldelik?:110}. {Besonderhede indien ja:111} |